Klasifikace nádorů prsu

Klasifikační systém podle WHO

Metaplastický karcinom

Definice

Heterogenní skupina nádorů charakterizovaná duální kompozicí tvořenou konvenčním adenokarcinomem, který je intimně promísen s vřetenobuněčnou, skvamózní či heterolologní mezenchymání komponentou. Metaplastický vřetenobuněčný a skvamózní karcinom se mohou vyskytovat i v čisté formě. Klasifikace jednotlivých subtypů se odvozuje z jejich morfotypu. Z různých používaných synonym (karcinosarkom, sarkomatoidní karcinom, karcinom s pseudosarkomatózní metaplázií stromatu, ...) je nejpoužívanější a nejvíce odpovídá histogeneze právě termín metaplastický karcinom.

ICD-O kód

Histologická struktura

Relativně indolentní, čistě skvamózní karcinom prsu (který nevychází z povrchové epidermis) je extrémně vzácný a daleko častěji se skvamózní složka vyskytuje jako minoritní součást špatně diferencovaného adenokarcinomu. Termín adenoskvamózní karcinom se ponechává pro případy, kdy se vzájemně mísí a volně do sebe přecházejí diferencovaná adenomatózní a skvamózní složka. Zvláštní variantou je tzv. low grade adenoskvamózní karcinom (nerozlišitelný od syringomatózního skvamózního tumoru resp. infiltrujícího syringomatózního adenomu bradavky), pro který je typické drobně žlázové tubulo-cystické uspořádání s tvorbou izolovaných keratinových perel, integrovaného do okolního vřetenobuněčného stromatu. Akantolytickou variantu skvamózního karcinomu charakterizuje adenomatoidní úprava s labyrintem štěrbin, které připomínají vaskulární formace a napodobují tak cévní lézi. Vřetenobuněčný nonskvamózní karcinom na první pohled nevypadá vůbec jako epitelový novotvar a připomíná spíše mezenchymální tumor typu fibrosarkomu. Ve své nejdiferencovanější podobě spolehlivě imituje nodulární fasciitis, fibromatózu nebo inflamatorní myofibroblastický tumor. Smíšený epiteliální/mezenchymální karcinom je podtypem metaplastického karcinomu v tom nejužším slova smyslu a neepitelová (heterologní) součást nádoru vykazuje nesporný mezenchymální fenotyp. Nejčastější zde je chondroosseální diferenciace, vzácněji lze nalézt struktury neodlišitelné od liposarkomu, angiosarkomu či rhabdomyosarkomu. Velmi neobvyklým uspořádáním disponuje tzv. matrix prodující metaplastický karcinom, kde zřejmá epitelová komponenta tumoru přechází přímo a relativně ostře do heterologní, nejčastěji chondroosseální komponety, bez přechodné vřetenobuněčné primitivní sarkomatózní úpravy (uvádíme ji samostatně).

Obrázky a legendy

Obr. 1 Low grade adenoskvamózní karcinom, kde nádorové tubulo-cystické útvary s tvorbou keratinových hnízd jsou zasazeny do "cytokeratin negativního" vřetenobuněčného stromatu, které je součástí nádoru.	Obr. 2 Vřetenobuněčný noskvamózní "fibromatosis-like" karcinom se storiformním uspořádáním blandních vřetenitých elementů, připomínající spíše než maligní epitelový nádor jizvu či agresívní fibromatózu.
Obr. 3 Blíže nespecifikovaný metaplastický karcinom (karcinosarkom) s prolínáním evidentní epiteliální složky a nediferencované vřetenobuněčné sarkomatózní tkáně.	Obr. 4 Akantolytický skvamózní karcinom s adenomatoidními strukturami připomínající labyrint cévních štěrbin diferencovaného angiosarkomu.
Obr. 5 Ostré rozhraní heterologní chondroidní komponenty a epitelové složky v metaplastickém (matrix-produkujím) karcinomu

Jiné informace

Vzhledem k tomu, že mezenchymální součást karcinomu může mnohdy dominovat v histologickém obraze, je potřeba provést důsledný extenzívní sampling vzorku k průkazu původní epitelové komponenty; primární sarkomy prsu jsou totiž raritní. Ke bezpečnému určení epiteliálního fenotypu (histogeneze) je užitečná imunohistochemie s průkazem různých cytokeratinů (nově též velmi spolehlivě s protilátkou p63). Imunohistochemie při použití širokého panelu myoepiteliálních markerů ukazuje na známky myoepiteliální diferenciace značné části nádorů. Nyní je již jasné, že tyto polymorfní maligní tumory jsou ve skutečnosti primární epiteliální léze (nejde o kolizní či apriori biklonální nádory), s čímž souvisí nejen jejich biologie a způsob metastázování, ale i následná terapie. Metaplastická součást karcinomu může být zjevná až v metastáze a může být vzácně i jedinou strukturou metastázy. Převažující je lymfogenní způsob metastázování shodně s konvenčními karcinomy. Vesměs se jedná o velmi maligní tumory a jejich někdy zdánlivě benigní mikroskopický obraz (vřetenobuněčný či low grade adenoskvamózní karcinom) nevylučuje agresívní chování, včetně metastatického potenciálu. Diferenciální diagnóza zahrnuje především benigní smíšený tumor, fibromatózu, spektrum fyloidního tumoru a vzácné primární sarkomy prsu. Spekuluje se o vzniku některých subtypů (vřetenobuněčný a low grade adenoskvamózní karcinom) na pozadí radiální sklerózující léze.

Odkazy na recentní literaturu

1. Gobbi, H., Simpson, J.F., Borowsky, A., Jensen, R.A., Page, D.L.: Metaplastic breast tumors with dominant fibromatosis-like phenotype have a high risk for local recurrence. Cancer. 1999, 85: s. 2170-2182.
2. Kinkor, Z., Ryška, A., Kajo, K., Boudová, L., Švec, A.: Matrix produkující karcinom prsu s myoepiteliální diferenciací - popis 11 případů a přehled literatury se zaměřením na histogenezu a diferenciální diagnostiku. Čs.Gynekologie, 2004, 3 : s. 229-236.
3. Kinkor, Z., Svitáková, I., Ryška, A., Kodet, R., Hrabal, P.: Metaplastický vřetenobuněčný "fibromatosis-like" karcinom prsu - popis čtyř případů. Čs. Patologie, 2002, 38: s. 164-167.
4. Pitts, W.C., Rojas, V.A., Gaffey, M.J., Rouse, RV., Esteban, J., Frierson, H.F., Kempson, R.L., Weiss, L.M.: Carcinomas with metaplasia and sarcomas of the breast. Am. J. Clin. Pathol., 1991, 95: s. 623-632.
5. van Hoeven, K.H., Drudis, T., Cranor, M.L., Erlandson, R.A., Rosen, P.P.: Low grade adenosquamous carcinoma of the breast. A clinicopathologic study of 32 cases with ultrastructural analysis. Am. J. Surg. Pathol., 1993, 17: s. 248-258.
6. Wargotz, E.S., Norris, H.J.: Metaplastic carcinomas of the breast. IV. Squamous cell carcinoma of ductal origin. Cancer. 1990, 65: s. 272-276.
7. Aid el-All HS. Breast spindle cell tumours: about eight cases. Diagn Pathol 2006; 22: 1:13.
8. Davis WG, Hennessy B, Babiera G, et al. Metaplastic sarcomatoid carcinoma of the breast with absent or minimal overt invasive carcinomatous component: a misnomer. Am J Surg Pathol 2005; 29: 1456-1463.
9. Lee AH. Recent developments in the histological diagnosis of spindle cell carcinoma, fibromatosis and phyllodes tumour of the breast. Histopathology 2008; 52: 45-57.
10. Tse GM, Tan PH, Putti TC, et al. Metaplastic carcinoma of the breast: a clinicopathological review. J Clin Pathol 2006; 59: 1079-1083.
11. Leibl S, Moinfar F. Metaplastic breast carcinomas are negative for Her-2 but frequently express EGFR (Her-1): potential relevance to adjuvant treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors? J Clin Pathol 2005; 58: 700-704.