Klasifikace nádorů prsu

Klasifikační systém podle WHO

Fibroepiteliální nádory

Fibroadenom Fyloidní tumor (cystosarkoma phyllodes)

Fibroadenom

Definice

Benigní, ostře ohraničený, bifázický, stromoepiteliální tumor převážně adolescentního věku. Není jasné, zda jde o neoplázii či hyperplázii; genetické studie fibroadenomů (FA) prokázaly monoklonalitu epitelu, ale polyklonalitu stromatu.

ICD-O kód

9010/0

Histologická struktura

Mixtura epitelové a stromální proliferace s charakteristickým perikanalikulárním a intrakanalikulárním uspořádáním. Stroma je typicky hypocelulární, bez mitóz, v rámci jedné léze homogenní. Běžné jsou dystrofické změny (hyalinizace, dystrofická kalcifikace, myxoidní prosak nebe lipo- či osteochondromatózní metaplázie). Dvouvrstevná epitelová složka vzhledu komprimovaných štěrbin či tubulů může vykazovat rozmanité spektrum proliferací (adenóza, duktální či myoepiteliální hyperplázie) a metaplastických změn (apokrinní či skvamózní metaplázie). Vzácně vzniká přímo ve FA in situ lobulární či duktální in situ karcinom. Při nálezu struktur invazívního karcinomu je vždy potřeba vyloučit prorůstání z okolí. Termín juvenilní FA (celulární, giant) je určen pro benigní objemné léze s celulárním stromatem a proliferující epitelovou složkou, avšak bez zřetelných atypií či mitotické aktivity.

Obrázky a legendy

Jiné informace

Přesné odlišení některých celulárních FA od benigních fyloidních tumorů (FT) je obtížné definovat, nicméně určitá strukturální a celulární heterogenita, "leaf-like" protruze, minimálně undulující okraje a tzv. "stromal overgrowth) jsou pro FT určující. K předejití případných recidiv je při diagnostických rozpacích je podstatná širší resekční linie. FA je relativně častější u nositelek mutací BRCAl a BRCA2 genu, nezvyšuje však riziko vzniku karcinomu.

Odkazy na recentní literaturu

1. Pike, A:M., Oberman, H.A.: Juvenile (cellular) fibroadenomas. Clinicopathologic study. Am. J. Surg. Pathol., 1985, 9: s. 730-736
2. Kujiper, G.G., Mommers, E.C., van der Wall, E., van Diest, P.J.: Histopathology of fibroadenoma of the breast. Am. J. clin. Pathol. 2001, 115: s. 736-742.
3. Mies, C., Rosen, P.P.: Juvenile fibroadenoma with atypical epithelial hyperplasia. Am. J. Surg. Pathol., 1987, 11: s. 184-190.
4. Diaz, N.M., Palmer, J.O., McDivitt, R.W.: Carcinoma arising within fibroadenoma of the breast. A clinicopathologic study of 105 patients. Am. J. Clin. Pathol., 1991,95: 614-622.
5. Powel, C.M., Cranor, M.L., Rosen, .P.: Multinucleated stromal giant cells in mammary fibroepithelial neoplasms. A study of 11 patients. Arch. Pathol. Lab. Med., 1194, 118: 912-916.

Fyloidní tumor (cystosarkoma phyllodes)

Definice

Skupina bifázických, fibroepiteliálních lézí principielně podobných FA, ale s hypercelulárním stromatem a typickým "leaf-like" stromoepiteliálním uspořádáním. Škála biologického chování (odvisí od charakteru stromatu) zahrnuje jak benigní nádory, tak vysoce maligní tumory typu stromálního sarkomu. Molekulární biologie prokazuje klonalitu obou komponent nádoru.

ICD-O kód

Histologická struktura

Typický obraz je intrakanalikulární růst s "leaf-like" projekcemi celulárního stromatu do dilatovaných epitelových štěrbin. Dvouvrstevná epitelová součást tumoru nevykazuje významnější změny, vznik karcinomu je nesmírně vzácný. Biologický potenciál FT určuje charakter stromu - jeho celularita, buněčné a jaderné atypie, míra mitotické aktivity a tzv. "stromal overgrowth" (stroma přerůstá a zatlačuje epitelovou složku), který je definován jako alespoň jedno zorné pole stromatu bez epitelu při zvětšení 40x. Podoba stromatu kolísá od analogie s celulárním fibroadenom až po nepochybný vřetenobuněčný či pleomorfní sarkom, heterologní diferenciace není vzácností (nejčastěji chondro- či osteosarkom, liposarkom event. rhabdomyosarkom). Při úplném zániku epitelu se tumory nazývají jako stromalní sarkom s obdobnou biologií. Přítomnost obrovských, vícejaderných stromálních buněk není známkou malignity léze. Zatím neexistuje universální grading, hodnocení je semikvantitativní a posuzují se buněčné atypie stromatu, mitotická aktivita na 10/HPF a míra "stromal overgrowth". Podmínkou je dostatečný sampling vzhledem ke značné intratumorální strukturální heterogenitě. Neostrý okraj FT se známkami invazívního růstu, zejména v maligní části spektra, vyžaduje širokou excizi do zdravé tkáně.

Obrázky a legendy

Obr. 1 bifázická struktura low grade fyloidního tumoru s projekcemi vřetenobuněčného stromatu do epitelových štěrbin	Obr. 2 heterologní osteogenní diferenciace mezenchymální složky maligního FT
Obr. 3 masivní benigní skvamózní metaplázie epitelu ve FT (nejde o karcinom!)	Obr. 4 charakteristické koncentrické uspořádání vřetenobuněčné komponenty kolem pravidelných zejících tubulů v tzv. periduktálním stromálním tumoru/sarkomu

Jiné informace

Benigní i maligní FT mohou recidivovat i metastazovat (převážně hematogenně, vyjímečně axilární postihují LN), především při inkompletní excizi a v recidivách se postupně zhoršuje grade. Přesto má většina fyloidních tumorů dobrou prognózu a lokální konzervativní přístup se obejde exenterace axily. Opsolentní termín cystosarcoma phyllodes je z biologického hlediska zavádějící a přeceňuje obecný biologický potenciál celé skupiny FT. Do skupiny FT tumoru se volně přiřazuje nedávno popsaný periduktální stromální tumor/sarkom s charakteristický organoidním uspořádáním splývající koncentrické peritubulární vřetenobuněčné proliferace bez tvorby "leaf-like" intracystických prominencí. Jedná se o low grade léze jen vzácně přecházející v klasický FT. Společným rysem s FT je neobvyklá exprese CD117 ve stromatu.

Odkazy na recentní literaturu

1. Hawkins, R.E., Schofield, J.B., Fisher, C., Wiltahaw, E., McKinna, J.A.: The clinical and histologic crietria that predicxt metastases from cystosarcoma phyllodes. Cancer, 1992, 69: s. 141-147.
2. Mrad, K., Driss, M., Maalej, M., Romdhane, K.B.: Bilateral cystosarcoma phyllodes of the breast: a case report of malignant form with contralateral benign form. Ann. Diagn. Pathol., 2000, 4: s. 370-372.
3. Moffatt, C.J., Pinder, S.E., Dixon, A.R., Elston, C.W., Blamey, R.W., Ellis, I.O.: Phyllodex tumors of the breast: a clinicopathological review of 32 cases. Histopathology, 1995, 27: s. 205-218.
4. Burga, A.M., Tavassoli, F.A.: Periductal stromal tumor: a rare lesion with low grade sarcomatous behavior. Am. J. Surg. Pathol., 2003, 27: s. 343-348.
5. Tse, G.M.K. Putti, T.C., Lui, P.C.W., Lo, A.W.I., Scolyer, R.A., Law, B.K.B., Karim, R., Lee, C.S.: Increased c-kit (CD117) expression in malignant mammary phyllodes tumors. Mod. Pathol., 2004, 17: s. 827-831.
6. Lenhard MS, Kahlert S, Himsl I et al. Phyllodes tumour of the breast: clinical follow-up of 33 cases of this rare disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jun;138(2):217-21.
7. Yohe S, Yeh IT. "Missed" diagnoses of phyllodes tumor on breast biopsy: pathologic clues to its recognition. Int J Surg Pathol. 2008 Apr;16(2):137-42.
8. Dey D, Nicol A, Singer S. Benign phyllodes tumor of the breast with intracytoplasmic inclusion bodies identical to infantile digital fibromatosis. Breast J. 2008 Mar-Apr;14(2):198-9.
9. Lee AH. Recent developments in the histological diagnosis of spindle cell carcinoma, fibromatosis and phyllodes tumour of the breast. Histopathology. 2008 Jan;52(1):45-57.
10. Kraemer B, Hoffmann J, Roehm C et al. Cystosarcoma phyllodes of the breast: a rare diagnosis: case studies and review of literature. Arch Gynecol Obstet. 2007 Dec;276(6):649-53.
11. Grabowski J, Salzstein SL, Sadler GR et al.. Malignant phyllodes tumors: a review of 752 cases. Am Surg. 2007 Oct;73(10):967-9.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2961-70.
13. McKenna AM, Pintilie M, Youngson B et al. Quantification of the morphologic features of fibroepithelial tumors of the breast. Arch Pathol Lab Med. 2007 Oct;131(10):1568-73.
14. Lee AH, Hodi Z, Ellis I et al. Histological features useful in the distinction of phyllodes tumour and fibroadenoma on needle core biopsy of the breast. Histopathology. 2007 Sep;51(3):336-44.